「根據健保局的規定......」

1)目前你的狀況並不符合斷層掃描的標準，希望你幫我填一份自費同意書，

2)目前你的狀況，並不符合住院的標準，我會幫你想辦法，但是請你先填好一份自費同意書，從現在開始，你必須用自費接受檢查，

3)我不是小兒科醫師，我是急診科醫師，如果你要我幫你看，我可以先做基本處理，緊急的部份先做處理，但是你應該帶去有小兒科醫師的地方再做詳細的檢查

醫院蓋在這裡，是要幫助需要幫助的人，不是為了要給人方便的

病床應該分配給最需要的病人，而「根據健保局的規定......」，分配病床的人就是醫師，

在你這方面，也許無法百分之百的滿意，但是在我這方面，醫師已經盡力了，

為了找出病患的問題，我們已經做過急診所能動用的各項檢查，目前看來，病患.........

雖然我已經盡了力，但仍然無法令你滿意，我感到很遺憾，希望你能夠諒解

能不能先將最近三天發生的事情告訴我？

病患之前的住院經過(past history)，服藥情形(medication history)，確實可能與現在病況(present illness)有關係，但是不一定是最需要緊急處置，

在急診室，我們的重點應該在於：儘早將病患所需要的合適處置找出來，儘早給予病患，而不是浪費時間想要把病患的陳年舊疾，嘗試在急診室一次治療，

但是初到潭子分院上班，讓我見識到許多慕名而來的病家，從頭問起，都是多年的陳年痼疾，結果往往花了很多時間，病家的目的只求住院「徹底檢查」而已，

其實病患的不適，與數週以來，甚至是半年來的情形並無二致，為了一些說不清楚的症狀 (病患本身往往說不清楚，家屬又堅持最近跟往常不一樣) ，無特異性的胸悶胸痛，呼吸困難，食慾不振，精神委蘼等等，
花費了許多時間抽血，照X光，心電圖檢查，驗尿驗血，結果是在急診室排了一個全身健檢，而這些檢查可能就在數天以前剛被別家醫院同樣重複過的，如今又做了一遍，

只因為家屬希望讓病人給不同的醫生看一看，
有時候家屬也知道檢查結果不會有不同，甚至會要求不要再檢查了，「她的血已經被抽掉很多了，越抽血身體越虛，直接住院就可以了，」「住院讓病人打一打點滴，看看體力會不會好一些」，

這些不合理的要求，也許是出於無知，也許根本是出於惡意的遺棄，
不僅僅造成醫療的浪費，造成病患的痛苦，也損害到真正急性病患的權益，

只要是上門來的患者，只要有萬分之一急性缺血或缺氧的可能，就不應該被放過，
但是健保制度放任病患越級就診，或者重複就診，完全不加以約束管制，導致上門來的病患九成以上沒有過往病歷 (因為潭子分院始建業於今年一月)，
在先前的健康狀況無從比較的情況下，一次又一次，明顯知道是浪費卻仍然無奈的檢查，仍將不斷的進行著，

其實健保應該明確規定，並且明確告知被保險人，第一線就診的醫療院所在哪裡，而且強制規定應由第一線負起轉診的任務，(建立起轉診之間醫療院所的溝通管道，明確告知目前病患所接受的治療，與需要進一步診療的建議，讓病患不會被漏接)，同時也要預防病家出現「逛醫院」的不當行為，(例如：自行就診的結果，無法適用健保，須完全自費)

只有健保落實轉診的規定，這樣的浪費將來有所改變，在此之前，我們仍然會在急診，用過多的檢查，去篩檢那萬分之一的可能，

因此，請先告訴我病患最近三天的不舒服，讓我真正為急性病患服務，好嗎？

重點在於：是否牽涉到嚴重的缺血或是缺氧？

在急診室看病的重點：目前病患身上正在進行的病程
是否牽涉到嚴重的缺血或是缺氧？



病史的詢問要抓住重點，

有時候因為意識不清，有時候因為慌張，有時候因為痛苦不適，有時候因為重聽或語言溝通障礙，有時候因為不了解醫師問的問題重點何在 (病家當然不會像醫者同樣的思維模式)，

病史詢問的過程中，經常是講東說西，纏夾不清，

在急診室，不可能等到一切都問清楚之後，才開始作處置，

而且典型的表現，大家都會看，也都會處理；
問題就在於不典型的表現，只能靠高度的警覺，保持懷疑，逐步求證來加以排除，

主訴只能當作參考，生命徵象 (BP、TPR、O2 Saturation、conscious level、capillary refill 等等) 所提供給臨床醫師的意義更重要，但是，有時候生命徵象都穩定還不夠，

例如：
一個剛發生『車禍』的病人自行步入，進到急診室，主訴兩手發麻刺痛，頸部只有隱隱作痛，並無明顯觸壓痛，

這時候正確的做法，應該立刻讓病人躺下，戴上頸圈，並盡快安排影像的檢查，而不是看病人呼吸心跳穩定，膚色紅潤，表情無不適，或『看起來蠻健康』就讓病人坐著問診，

因為『車禍』可大可小，我們身在急診室不在現場，根本無從判斷，而且即使是小的撞擊，也不保證傷害就小，再者，病患本身有可能頸椎的退化就很嚴重，連他自己可能都不曉得，

因此，你根本不可能從：車禍撞擊力大不大？有沒有扭到頸部？你的頸椎退化厲不厲害？這些問題的答案，得到有用的資訊，(即使病人都否認，你還是要當成嚴重的處理)

你只能先假設最嚴重的情形：頸椎神經已經受了傷，頸椎結構的穩定性可能也不保，當局部發炎與腫脹持續進行下去，病患可能出現更嚴重的上肢症狀，甚至截癱，呼吸抑制等情形，

先針對可能發生最嚴重的情形，加以預防，並且縮短病患接受手術或藥物治療的等待時間 (病患可能會需要接受頸椎神經的減壓術或大量類固醇的注射)

以這位病患來說，及時的影像學檢查，並且盡快照會神經外科或骨科醫師進行評估，才是最適切的處置

要知道神經組織和肌肉組織，兩者不但對缺血缺氧很敏感，(肌肉細胞可能在缺血缺氧後一兩個小時就被破壞，如急性心肌梗塞，就是最好的例子) ，
而且神經和肌肉細胞的破壞是不可逆的，這個觀念相當重要，
心肌細胞壞死，以後不會再生，只會被沒有收縮功能的纖維組織取代；
同樣的，中風的時候，大腦或小腦的神經細胞受損，也不會再生，修復的組織，同樣無法像神經細胞一樣，具有傳遞訊息的功能，

也就是說有多少細胞被破壞，以後就剩下多少功能，
而且失去的部份，不論是藥物或手術都無法加以改善，唯一能做的，將只剩下復健而已，
所謂復健，也只是將殘留的功能加以強化，對於死去的細胞不會有任何作用，(神經與肌肉細胞無法再生，是不變的事實，所以稱作 -- 不可逆) 將來能夠恢復到多少根本是未知之數，預後可以說相當差

如果說，一個真正好的治療，就是預防，
預防併發症的出現，並且儘可能的減少後遺症，

真正攸關病患的預後，其實就在於急診第一線有沒有想到：缺血與缺氧是否存在，並且加以預防了！

準備一部手推車

分層放置：

檢診手套、口罩、紗布、棉棒、感染專用垃圾袋、

繪有人型圖的病歷紙、資料夾、筆、(邊問診邊記下重要的事項，以免遺漏)

壓舌板、聽診器、扣診槌、(所以還要有酒精棉片)、筆燈、

給病人用的嘔吐袋、驗尿用的紙杯和試管、

甚至於氧氣鼻管，等等

這些必備的東西，在看診病人的時候，就推著一起去，可以省下不知道多少趟無謂的來回 (電腦與病床之間)

原則上讓病人躺床，一來可以讓病人感受到醫護人員同樣對其生病不適的感受認同，

二來也可以避免家屬圍繞在電腦週圍，時常分不清重要先後，干擾你做事的順序，病家永遠都認為自己是最嚴重的，也都希望優先得到照顧，無可厚非，但是在無形之中侵害了其他病家的權益，這應該要加以避免

擁有很明確的價值觀

擁有很明確的價值觀

很顯然的，這是成功的要件，
因為價值觀很明確，所以重要事情的順序先後，自自然然條列在前，
不需更深的思索，就可以做出反應，就可以當下選擇
不浪費時間原地打轉，不分心在不重要的事情上，
因為能夠專心，所以成果更顯著
因為充滿自信，所以更有力量

但是你的價值觀
是來自於你的觀照？還是來自於你的經驗累積？

佛陀這種有高智慧的人，來自於觀照，覺知的層面夠深夠廣，所以真理自然現前，無須修飾，無須辯論推斷，

但是我等凡夫俗子，只好拼命從以往的錯誤痛苦經驗中學習，

若還是不清楚孰重孰輕的時候，只好用猜的，用矇的，希望選對了對自己有用的東西，希望選對了自己該走的方向，

真的有這麼困難去選擇嗎？

什麼是重要的？什麼是可以放棄的？有那麼難以分別嗎？