國內針對非瓣性心房纖維顫動病患使用預防缺血型腦中風之口服抗凝血劑之近況

2016-07-27強哥 整理

心房顫動(AF，Atrial fibrillation )是成年人最常見的心律不整，其發生率隨著年齡增而上升。一般而言，AF的盛行率大約1%，但在年紀65歲以上的人口群，其盛行率達5%。

AF是引起腦中風的一項獨立性的危險因子，大約有16%的缺血性腦中風與AF有關，AF病人發生腦中風的風險是沒有AF病人的5倍。

在藥物治療預防AF病人發生腦中風方面，口服抗凝血藥物(Oral anticoagulants, OAC)比抗血小板藥物(antiplatelet agents)更能有效減少腦中風的發生。

但傳統的OAC如Coumadin (warfarin)在使用上有許多限制或副作用，例如：嚴重出血(包括腦出血)，易有藥物與藥物或藥物與食物交互作用，常需要抽血調整劑量等，大大降低了OAC的使用率，國內外皆然。

之前使用的非瓣膜性心房顫動患者中風風險評詁量表

CHADS2 score 

- Congestive heart failure (1 point), 

- Hypertension (1 point), 

- Age >= 75 (1 point), 

- Diabetes (1 point), 

- Stroke or TIA (2 points), 

是一項簡單的風險評估方式，它把AF病人發生腦中風的風險分為low-risk (0分), moderate-risk (1分)及high risk (2分以上), CHADS2 score 2分以上，建議使用OAC，而CHADS2 0分者，建議不必使用抗血栓治療，

但CHADS2 score因涵蓋的risk factors不夠廣泛，即使CHADS2判定為low-risk, 每年仍有1.5%以上AF病人發生中風，

為了能找出真正的low-risk病人，故使用改良的 CHA2DS2-VASc score。

CHA2DS2-VASc score ：

1. Congestive heart failure (1 point)

2. Hypertension (1 point)

3. Age >= 75 (2 points)

4. Diabetes (1 point)

5. Stroke or TIA (2 points)

6. Vascular disease (1 point)

7. Age 65-74 (1 point)

8. Sex:Female (1 point)

涵蓋更多的risk factors, 而且把年紀的風險下修到65-74歲，許多cohort研究證實，CHA2DS2-VASc比CHADS2更能區分低風險族群，把抗血栓治療(OAC或新型OAC)拓廣到更年輕的AF病人。

我們根據台灣健保資料庫的研究發現，雖然年長AF病人的中風發生率高於年輕的AF病人，但年輕AF族群比沒有AF的對照組，發生中風的相對風險則遠高於年長的AF病人，顯示AF在年輕族群是引起中風的重大危險因子，而年長AF患者，因常合併其他中風危險因子，AF的重要性反而下降。由於年輕中風會帶給個人、家庭與社會巨大的傷害與負擔，因此我們認為，這些因年輕而被CHADS2或CHA2DS2-VASc歸為low-risk的AF病人 應重新評估其接受抗血栓治療預防腦中風的必要性，特別是在這新型OAC迅速發展的時刻，更突顯其重要性。

@目前已放寛改用CHA2DS2-VASc來評估

非瓣性AF病患預防腦中風與血栓使用OAC建議如下：

-- Low risk (0分）：

使用抗血小板劑Aspirin

-- Intermittent risk (1分）

使用OAC如Coumadin或

新型OAC但限用於非瓣性AF

且須符合下列條件之一：

1.曾發生中風或全身性栓塞

2.左心室射出率＜40%（l分）

3.有症狀之心衰竭NYFCII以上

4.年齡75歲（含）以上

5.年齡介於65~74歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病

-- High risk（>＝2分）

直接可使用出血副作用極低且不須定期監測凝血時間之新型OAC如

-Rivaroxaban(Xarelto) Apixaban(Eliquis)

擇性抑制Xa凝血因子不須依賴Anti-thrombin III 的幫忙

-Dabigatran(Pradaxa)

直接抑制Thrombin(IIa)凝血因子

@此外新型OAC亦用在有靜脤血栓栓塞（VTE)的高危險病患（即有病歷記載詳實的病史或經靜脤超音波、靜脈射影或血中D-dimer檢測診斷為VTE之病患）在進行骨科髖或膝人工關節置換術後，給予預防性口服方面投藥如Rivaroxaban 10mg 每日一粒,髖關節服用5週，膝關節服用2週，若用Dabigatran 75mg 則早晚一粒。

在治療深部靜脈栓塞（DVT）與肺栓塞及預防再發生方面則須影像學或血管超音波檢查證實，治療方法：l0mg 早晚一粒服用1~21 Ds ，以後改為每日10mg 一粒，爾後每6個月評估一次。

@使用新型OAC之禁忌：

1.病人曾有嚴重心瓣膜疾病

2.14天內發生中風

3.收案前6個月內發生嚴重中風

4.有增加出血風險的情況

5.腎功能障礙肌酸酐清除率

6.活動性肝病，潛在有血液凝血疾病和孕婦

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